Inschrijvingsformulier 2010

Gegevens van het hoofdlid (alleen het hoofdlid ontvangt het tijdschrift)

Naam + Voornaam:
Straat + Nummer:
Postnr. + Gemeente:
Geboortedatum:
Email adres:
Telefoonnummer:
Soort hoofdlid:

Wenst lid te worden van de Natuurvrienden Bergstijgers of zijn lidmaatschap te verlengen samen met volgende gezinsleden:

Naam: Voornaam: Geboortedatum: